孕前和孕期保健指南(第一版)作者:漆洪波 常青 李力 杨慧霞 张为远 黄醒华 胡娅莉 刘兴会 时春艳 刘彩霞 董悦中华医学会妇产科学分2011-4-20孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持,已经不能适应现代产前保健的要求,我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异,甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致,这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。近年来,随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步,美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此,有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据,并遵循《中华人民共和国母婴保健法》,国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范(试行)》(2010年),国家卫生部《孕前保健服务工作工作规范(试行)》(2007年),国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件(2002年),国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》(1987年)和《农村孕产妇系统保健管理办法》(1989年),也充分考虑了卫生经济学的要求。本指南的内容包括:健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目(分为必查项目和备查项目),其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,辅助检查项目中,有条件的医院或有指征时可开展备查项目。孕前保健(孕前3个月)孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导,主要内容包括:⑴有准备、有计划的妊娠,避免高龄妊娠。⑵合理营养,控制体质量(体重)增加。⑶补充叶酸0.4~0.8mg/d,或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇,则需每天补充叶酸4mg。⑷有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予评估并指导。⑸合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。⑺改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。⑼合理选择运动方式。二、常规保健1、评估孕前高危因素:⑴询问准备妊娠夫妇的健康状况。⑵评估既往慢性疾病史,家族和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。⑶详细了解不良孕产史。⑷生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查:⑴包括测量血压、体质量,计算体质指数(BMI),BMI=体质量(kg)/身高(m)2。⑵常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目:包括以下项目:⑴血常规;⑵尿常规;⑶血型(ABO和Rh);⑷肝功能;⑸肾功能;⑹空腹血糖;⑺HBsAg;⑻梅毒螺旋体;⑼HIV筛查;⑽宫颈细胞学检查(1年内未查者)。2、备查项目:包括以下项目:⑴弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛查。⑵宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)。⑶甲状腺功能检测。⑷地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。⑸75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT;针对高危妇女)。⑹血脂检查。⑺妇科超声检查。⑻心电图检查。⑼胸部X线检查。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量,也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇,WHO(2006年)建议至少需要4次产前检查,孕周分别为妊娠<16< font="">周、24-28周、30-32周、36-38周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者,酌情增加次数。二、产前检查的内容(一)首次产前检查(妊娠6-13周+6)1、健康教育及指导:⑴流产的认识和预防。⑵营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)。⑶继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。⑷避免接触有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。⑸慎用药物,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹必要时,孕期可接种破伤风或流感疫苗。⑺改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。2、常规保健:⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。⑶评估孕期高危因素。孕产史,特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史,生殖道手术史,有无胎儿的畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,如:慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等,及时请相关学科会诊,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量,计算BMI;常规妇科检查(孕前3个月未做者);胎心率测定(采用多普勒听诊,妊娠12周左右)。3、必查项目:⑴血常规;⑵尿常规;⑶血型(ABO和Rh);⑷肝功能;⑸肾功能;⑹空腹血糖;⑺HBsAg;⑻梅毒螺旋体;⑼HIV筛查。(注:孕前6个月已查的项目,可以不重复检查)4、备查项目:⑴丙型肝炎病毒(HCV)筛查。⑵抗D滴度检查(Rh阴性者)。⑶75gOGTT(高危孕妇或有症状者)。⑷地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。⑸甲状腺功能检测。⑹血清铁蛋白(血红蛋白<105g/L者)。⑺结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)。⑻宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)。⑼宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)。⑽细菌性阴道病(BV)的检测(早产史者)。⑾胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG,妊娠10-13周]。注意事项:空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。高危者,可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。⑿超声检查。在早孕期行超声检查:确定宫内妊娠及孕周,胎儿是否存活,胎儿数目或双胎绒毛膜性质,子宫附件情况。在妊娠11-13周超声检查胎儿颈后透明层厚度(NT);核定孕周。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行。⒀绒毛活检(妊娠10-12周,主要针对高危孕妇)。⒁心电图检查。(二)妊娠14-19周+6产前检查1、健康教育及指导:⑴流产的认识与预防。⑵妊娠生理知识。⑶营养和生活方式的指导。⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思。⑸血红蛋白<105g/L,血清铁蛋白<12ug/L,补充元素铁60-100mg/d。⑹开始补充钙剂,600mg/d。2、常规保健:⑴分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶身体检查,包括血压、体质量,评估孕妇体质量增长是否合理;宫底高度和腹围,评估胎儿体质量增长是否合理;胎心率测定。3、必查项目:无。4、备查项目:⑴胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15-20周,最佳检测孕周为16-18周)。注意事项:同孕早期血清学筛查。⑵羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型(妊娠16-21周;针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群)。(三)妊娠20-24周产前检查1、健康教育及指导:⑴早产的认识与预防。⑵营养和生活方式的指导。⑶胎儿系统超声筛查的意义。2、常规保健:⑴询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。⑵身体检查,同妊娠14-19周+6产前检查。3、必查项目:⑴胎儿系统超声筛查(妊娠18-24周),筛查胎儿的严重畸形。⑵血常规、尿常规。4、备查项目:宫颈评估(超声测量宫颈长度)。(四)妊娠24-28周产前检查1、健康教育及指导:⑴早产的认识与预防。⑵妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2、常规保健:⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。⑵身体检查,同妊娠14-19周+6产前检查。3、必查项目:⑴GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查(GCT),如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L,则行75gOGTT;若≥11.1mmol/L,则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT,有条件者可直接行75gOGTT,其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L,1h血糖10.0mmol/L,2h血糖8.5mmol/L。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。⑵尿常规。4、备查项目:⑴抗D滴度检查(Rh阴性者)。⑵宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白(fFN)水平(早产高危者)。(五)妊娠33-36周产前检查1、健康教育及指导:⑴分娩前生活方式的指导。⑵分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。⑶新生儿疾病筛查。⑷抑郁症的预防。2、常规保健:⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查,同妊娠30-32产前检查。3、必查项目:尿常规。4、备查项目:⑴妊娠35-37周B族链球菌(GBS)筛查:具有高危因素的孕妇(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等),取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。⑵妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测(ICP高发病率地区的孕妇)。⑶妊娠34周开始电子胎心监护(无负荷试验,NST)检查(高危孕妇)。⑷心电图复查(高危孕妇)。(六)妊娠37-41周产前检查1、健康教育及指导:⑴分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。⑵新生儿免疫接种指导。⑶产褥期指导。⑷胎儿宫内情况的监护。⑸妊娠≥41周,住院并引产。2、常规保健:⑴询问胎动、宫缩、见红等。⑵身体检查,同妊娠30-32产前检查;行宫颈检查及Bishop评分。3、必查项目:⑴超声检查:评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D值)等。⑵NST检查(每周一次)。4、备查项目:无。三、孕期不推荐常规检查的内容1、骨盆外测量:已有充分证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此,孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇,妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查:目前对这三种病原体没有成熟的筛查手段,孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染,胎儿是否受累以及有无远期后遗症,也不能依据孕妇血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对的筛查,不宜对所有的孕妇进行常规筛查,避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。3、BV筛查:妊娠期BV的发生率为10-20%,与早产发生相关,早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈:早产高危孕妇,这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能,从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规:不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查,但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。6、甲状腺功能筛查:孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育,有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能(FT3、FT4、TSH),但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查,孕期应保证充足的碘摄入。7、结核病筛查:目前,尚没有足够证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查(包括PPD试验和胸部X线检查)。高危孕妇(结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者)可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。备注:中华医学会妇产科学分会参与执笔“孕前和孕期保健指南(第一版)”的专家组成员:漆洪波、常青、李力。审阅专家组成员:杨慧霞、张为远、黄醒华、胡娅莉、刘兴会、时春艳、刘彩霞、董悦。更多资讯请关注微信公众号——台州妇产科陈仁
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脐带是连接母体及胎儿的纽带,为胎儿生长发育提供营养物质,并将胎儿的代谢产物运向母体进而排出体外。临床上常用检测脐动脉的频谱波形来判断缺氧状态。缺氧时首先出现的变化是舒张末期血流降低,S/D值、RI值和PI值升高。当缺氧进入再分配晚期时,可逐渐出现舒张期血流减少、舒张末期血流缺失乃至整个舒张期血流缺失。严重缺氧失代偿期出现脐动脉血流逆流,舒张期血流倒置。收缩期、舒张期比值(S/D)=收缩期峰值流速(S)/舒张末期流速(D)阻力指数(RI)=[收缩期峰值流速(S)-舒张末期流速(D)]/收缩期峰值流速(S)搏动指数(PI)=[收缩期峰值流速(S)-舒张末期流速(D)]/时间平均流速(M)以上三个指标均为阻力指标,均随阻力增高而增高,然而三者意义有所区别。在反应阻力高时,S/D仅利用了收缩期峰值血流及舒张末期最低血流,并不能反映整个周期的血流情况;PI则反映整个心动周期的阻力情况;RI虽然也只利用了收缩期峰值流速及舒张末期最低流速,但同时还能反映舒张末期血流是否存在,有无反流血,当舒张末期血流消失或存在反流时RI值相当于1或大于1。目前国际上很多产前诊断中心都以PI来衡量、评价胎儿的血流动力学,尤其是脐动脉。胎儿脐动脉血流频谱取决于以下因素:胎儿心肌收缩力,血管壁弹性和血液粘稠度,脐-胎盘循环阻力、胎心率及脐带取样部位。胎儿的生长受脐血流的流量、含氧及营养物质含量的影响,脐动脉S/D值已成为评价胎盘功能及胎儿发育的一个重要指标,母亲方面的因素如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等多种产科合并症和并发症,胎儿方面的因素,如胎盘血管瘤、胎儿畸形、FGR等均可导致脐动脉S/D值出现异常。孕16周开始,脐动脉流速波在舒张期就可回归到基线,随着孕周增加胎盘血管阻力逐渐减少,脐动脉的舒张期血流增加,S/D值逐渐下降,在24周前下降较迅速,24周前≤4,以后逐渐下降到30周以后<3。S/D值持续高,是预测胎儿生长受限(FGR)较敏感的指标,若S/D值大于3,FGR阳性率达49%。也反应胎儿宫内缺氧状态,胎儿危险大,可能发生胎死宫内。当脐带缠绕过紧和压迫严重时,亦可导致脐动脉血流受阻,S/D值增高。不同孕周脐血流指标见下表:脐动脉血流异常,为一种状态,并未列为一种疾病,所以国内外没有确切有效的治疗手段。本人认为,需积极寻找并治疗原发病,针对病因治疗。如妊娠期高血压疾病给予解痉治疗,并控制血压;血粘度增高给予补液治疗可起到稀释作用;胎盘功能下降,母亲可予间断吸氧;行为纠正,包括母亲戒烟、调整作息时间;特异性治疗手段,包括母体服用低剂量阿司匹林,其疗效尚未取得公认。发现脐动脉血流异常,应加强监测,把握终止妊娠的时机,预防胎儿意外发生。当孕晚期S/D值大于4,或RI值大于等于1(存在舒张期血流缺失或反流)需及时终止妊娠。亦有国外资料显示:即使存在脐动脉血流消失或存在逆流,但胎儿仍有几天到几周的安全期,对于考虑胎肺未成熟者,仍有促胎肺成熟的时机,期间需患者家属充分理解病情,并加强胎儿监测。更多资讯请关注微信公众号——台州妇产科陈仁
胎儿后颅窝积液,可见于Dandy-Walker综合征、扩大的小脑延髓池和后颅窝蛛网膜囊肿。特点为第四脑室囊性扩张、小脑蚓部发育不全及阻塞性脑积水。 胎儿后颅窝积液的处理:发现胎儿后颅窝积液,应注意每隔1~2周B超测量其深度,观察积液量的变化及与孕周的关系。如后颅窝积液≤10mm,小脑的大小、形态正常,如果后颅窝积液逐渐消失、缩小或无变化,为正常的变异,对围生儿无影响;而后颅窝积液>10mm,在后颅窝积液的高峰期(29~32周)不消退,需要密切观察,注意测量小脑半球的大小,以评估小脑发育情况,还要观察胎儿心脏超声以及胎儿其他部位的生长发育情况。当积液>15mm时应高度重视,胎儿畸形的可能性较大。更多资讯请关注微信公众号——台州妇产科陈仁
进行剖宫产时,有人选择横切口,有人选择纵切口,很难说到底哪种切口更好,而是两种切口各有千秋。 纵切口是传统的剖宫产切口,它的优点是如果将来再行妇科手术,尤其是妇科恶性病变手术时,常需要进行扩大纵切口,那么就可以继续在原切口上操作,剔除原来的瘢痕组织,缝合后则还是一个刀口。如果原来是横切口,那么就会在原横切口保留的基础上,重新进行纵切口,这样腹壁就形成了很不美观的“十”字。但是随着微创手术的开展,许多妇科手术,包括很多恶性妇科肿瘤的手术,可在腹腔镜下进行。这样可避免了腹壁“十”字切口。横切口是现代改良的剖宫产切口,美观、恢复快、张力小,现在很多医生对肥胖患者也愿意采用横切口,认为切口处皮下脂肪薄、张力小、不容易脂肪液化、更容易愈合。但是因为腹壁皮肤神经的走向多为纵行,横切口时,部分浅表神经将被切断,患者术后会感到切口处麻木的感觉,一般要经过半年到一年左右的时间恢复。但是很多患者担心横切口需要横断腹直肌,导致将来腹壁没有力量等,其实这是错误的担心,对腹直肌的分离处理横切口和纵切口是一样的。 随着大家对形体美的要有越来越高,剖腹产选择横切口是一种必然的趋势。 不管是纵切口剖宫产,还是横切口剖宫产,都不免不了或多或少的术后并发症,不建议大家在无医学指征的情况下选择剖宫产。更多资讯请关注微信公众号——台州妇产科陈仁